来自 理财保险 2020-03-17 04:40 的文章
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30小时后保险公司赔付6,保险业参与基本医疗保

为指导保险业深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称医改《意见》),保监会对保险业参与各类基本医疗保障经办管理的发展情况进行了深入调研,研究保险业经办管理基本医疗保障的比较优势、存在的问题以及发展前景等,提出了在基本医疗保障统筹层级逐步提高和城乡统筹一体化发展趋势下,保险业如何进一步做好经办管理服务、完善社会医疗保障体系建设的思路和建议。   一、保险业参与基本医疗保障经办管理的主要工作及成效   近年来,保险业根据保监会《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》、《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》文件精神,充分发挥行业优势,主要以委托管理模式,积极稳妥参与新农合、城镇居民基本医疗保险、城乡困难居民医疗救助等基本医疗保障经办管理。在委托管理模式下,政府委托保险公司提供经办服务,并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求,提供报销、结算、审核等服务,不从医疗保障基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担,基金节余转入下一年度。这种模式建立了“征、管、办”互相分离、互相制约的运行机制,有效防止了“人情支付”、“骗保”等现象发生,得到政府和群众认可。   (一)降低了基本医疗保障经办管理成本   政府采取购买服务的方式,利用市场机制,选择保险公司经办基本医疗保障项目,直接利用保险公司的服务网点和管理平台,减轻了增设经办机构及人员编制方面的压力,降低了经办管理成本,减少了财政支出。   如江阴市政府将新农合和城镇居民基本医疗保险项目委托太平洋人寿江阴支公司经办,公司新农合中心57人经办管理全市70.5万人的新农合与城镇居民基本医疗保险业务。政府不仅没有增加编制,保险公司还接纳政府分流人员25人,大大降低了经办管理成本,减少了财政支出。   (二)提升了基本医疗保障运行质量和效率   保险公司在参与基本医疗保障经办管理过程中,大力提升经办服务能力,不断提高基本医疗保障运行质量和效率。   如中国人寿新乡分公司经办新乡市新农合5年来,运行平稳,没有发生一起重大违规行为,没有发生一起重大投诉,没有一个干部倒下。累计为1035万人次报销医疗费用7.43亿元,报销时间从过去7-10天缩短为现在的30分钟以内。   又如中国人寿洛阳分公司经办洛阳12个县(区)的新农合和全部16个县(区)的城镇居民基本医疗保险,实现了市级医药费用即时结保,参保病人在出院时即可直接报销医药费用,大大方便了参保群众。   (三)提高了地方政府医疗保障方案设计的科学性   保险业参与基本医疗保障经办管理,能够发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势,协助政府改进基本医疗保障方案设计。   如太平洋人寿江阴支公司在参与江阴新农合和城镇居民基本医疗保险经办管理时,发挥自身优势,向政府提供新农合基金方案测算报告、基金风险预警报告等,拟订了保障基金征缴标准和办法,协助政府进行医保方案设计。2008年,江阴新农合和城镇居民基本医疗保险参保群众住院费用报销比例为41%,超过同期全国新农合38%的报销比例,参保群众在三级医院的就医率从2004年13%下降到2008年9%,合理引导了就医流向,充分利用当地医疗资源。   又如中国人寿新乡分公司在经办管理过程中发挥自身优势,参与政府新农合方案设计,确保基金安全,尽可能提高保障水平。保险公司经办新农合运行5年来,基金使用率总体控制在85%,无透支现象;2008年,新乡农村居民平均住院率达到6%(实施新农合以前约为4%),新农合报销资金50%流向乡镇医院,释放了参保群众的医疗需求,合理引导了就医流向。   (四)探索对不当医疗行为管控,减少医药费用支出   保险公司在参与基本医疗保障经办管理过程中,改进管理方式,发挥制约作用,积极探索对不当医疗行为的管控,减少不合理医药费用支出,减轻了参保群众的医疗费用负担,并在一定程度上缓解了部分地区医药费用迅速上升的压力。   如中国人寿洛阳分公司在经办管理过程中成立专业驻院代表,开发了连结全市171家定点医院的信息系统,实现了对医院诊治行为的实时监控。同时改进医药费用报销和结算方式,强化了对不合理医疗收费的制约。自2006年9月至今,该公司介入检查诊疗行为1.39万人次,查处违规74起,取消定点医院和科室6个,对医院不合理收费扣款达120万元。   又如太平洋人寿江阴支公司提请政府修订完善了定点医疗机构考核管理规定,对医疗机构进行分类考核,对主诊医生根据其医疗服务的合理性和质量进行分级管理。对不同等级医生的诊疗收费实行不同的报销比例,发挥医疗保障对医疗服务的激励约束作用,使医院和医生从关注营业收入到关注医疗服务质量和合理性,降低不合理的医疗费用支出。江阴市位居全国百强县(市)首位,2008年该市次均住院费用仅4363.88元,为无锡各区县最低,次均住院费用年增速在4%以下。与此类似,江苏溧阳市新农合(也为保险公司经办)次均住院费用4580元,远低于常州市平均水平(约10000元)。   保险公司的经办管理服务受到政府和群众高度认可。调研过程中,新乡市副市长表示,新乡新农合委托保险公司管理的经办模式“打死不走回头路”。2008年,新乡新农合参合率达99.07%,江苏溧阳新农合参合率达100%,反映了农民对保险公司经办模式高度认可。在经过与政府自办情况对比后,洛阳市将新增新农合县(区)和全市的城镇居民基本医疗保险、医疗救助项目委托中国人寿洛阳分公司经办;新乡、江阴等地也从新农合经办扩展到城镇居民基本医疗保险经办。<<上一页12下一页>>

近日,赵先生因患肿瘤动手术,由于在平安人寿购买了保险,其家属向平安人寿淮安中心支公司申请赔付5000元。30个小时后,他们接到平安理赔人员电话告知,将为其理赔6.5万元,赵先生感到很惊讶。   据了解,2007年3月,赵先生在平安保险公司投保了平安鸿利3万元保额附加5万元重大疾病,以及个人费用99、个人安心99险种。前不久,他不幸被医院诊断出患疾病精原细胞瘤,随后住院进行手术治疗。出院后,赵先生亲属向平安保险公司只是提出了关于住院费用和住院安心两个险种总计5000元的赔付要求。   平安人寿淮安中心支公司理赔人员接到报案后,在受理资料时发现,赵先生此次所患精原细胞瘤属于恶性肿瘤的一种,同时可以获得重大疾病申请赔付。而赵先生及其亲属对保险理赔条款并不清楚,只是按照住院费用等申请索赔。   于是,理赔人员前往赵先生就诊医院进一步调查,证实无误,在合约范围内最大限度主动帮助客户理赔,并最终赔付6.5万元,赵先生一家十分感动。

本报讯 记者从日前在京召开的“2009年中国保险行业电子商务高峰论坛”上获悉,2006年至2008年,我国保险行业电子商务市场规模发展迅速,从2006年的8.78亿元增长到2008年的72.6亿元,市场规模增长了近10倍。尤其是2008年,更多的保险公司开始认识到电子商务的重要性并加入到竞争的行列中来。   据了解,保险行业电子商务主要指保险公司通过互联网为客户提供有关保险产品和服务的信息,并实现网上投保、承保等保险业务,依靠网络完成保险产品的销售和服务。   赛迪顾问在论坛上发布了针对中国保险电子商务市场发展状况的研究成果及保险电子商务发展成熟度的评估结果。评估结果显示,我国电子商务市场逐步走向成熟,各保险公司在电销、网销的渠道建设投入逐步加大。现阶段保险电销渠道发展快速,并逐步趋于规范,客户满意度提升显著。   尽管发展迅速,但中国保险电子商务市场也呈现出诸多问题,这些问题已经严重制约保险电子商务市场的发展,亟待行业整体给予关注并加以解决。

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